| Commune : | Avesnes |
| Département : | Nord |
| Date de l'acte : | 11/02/1919 |
| Le soldat : | |
| Nom : | JACOB Jean Baptiste |
| Lieu de naissance : | Rubécourt (08) |
| Date de naissance : | 01/04/1877 |
| Régiment : | 3e B.D. |
| Grade : | sergent |
| Profession : | sergent au 3e bataillon de douani |
| Matricule : | 1439 mézières |
| Complements : | |
| Observation : | accident auto en convalescence |
| Crédits : | |
| ID du déposant : | DELFOSSE Alain |
| Gestion : |